Приложение № 1
Форма акта о результатах выездной (инспекционной) проверки
Утверждена Приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 04.06.2008 № 1238
АКТ
о результатах выездной (инспекционной) проверки

(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

“		”		20		г.	г.		
В соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки (уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

от “		”		20		г. №		комиссией/проверяющим в составе:	

(указать Ф.И.О., место работы, должность председателя и членов комиссии или проверяющего)

в присутствии:

(Ф.И.О., должность руководителя или полномочного представителя проверяемой организации)
в период с “		”		20		г. по “		”		20		г. проведена	
выездная (инспекционная) проверка  

(указать предмет проверки, наименование проверяемой организации)

Реквизиты проверяемой организации:
Адрес юридический  
(адрес, тел., факс, e-mail)
Адрес фактический  
(адрес, тел., факс, e-mail)

Руководитель проверяемой организации:

(Ф.И.О., должность, основание полномочий, тел., факс)
1. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки установлено:

(указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

2. В ходе выездной (инспекционной) проверки не были представлены следующие запрашиваемые документы:

3. Выводы комиссии/проверяющего:

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего

Акт составлен на		страницах в 2 экземплярах.	
Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:
			
(Ф.И.О., должность)		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность)		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность)		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность)		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность)		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность)		(подпись)	
С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

(Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя проверяемой организации, его подпись)
Объяснения (возражения) к акту о результатах выездной (инспекционной) проверки:

прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на		л.	

(Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя проверяемой организации, его подпись)