Приложение 4
к Инструкции (пункт 79),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.05.2008 № 162
Образец
Справка
Дана  
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) действительно находился(лась) на лечении в  

	с		по		
(наименование санаторно-курортного учреждения)					
по путевке №		, выданной		
			(наименование учреждения, выдавшего путевку)	
Во время пребывания в санатории находился на постельном режиме с  

по		в связи		

(диагноз заболевания)
Лечащий врач				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Председатель врачебной комиссии
санаторно-курортного учреждения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.