Приложение. Примерный перечень дефектов оказания медицинской помощи

┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Дефекты │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1. │Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.1. │Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, │

│ │предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за │

│ │собой причинение вреда здоровью, не создавший риска │

│ │прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска │

│ │возникновения нового заболевания │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.2. │Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, │

│ │предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за │

│ │собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск │

│ │прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск │

│ │возникновения нового заболевания │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.3. │Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. │

│ │выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.4. │Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде │

│ │оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, │

│ │предусмотренную территориальной программой ОМС, как │

│ │представленную, так и не представленную к оплате страховщику по │

│ │"счету-фактуре" │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.5. │Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий │

│ │медицинского назначения, необходимых для лечения в период │

│ │пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в │

│ │"Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных │

│ │средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", │

│ │согласованного и утвержденного в установленном порядке │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.6. │Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: │

│ │- добровольное информированное согласие на медицинское │

│ │вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, │

│ │возможном риске, последствиях и результатах лечения); │

│ │- отказ от медицинского вмешательства; │

│ │- получение копий медицинской документации; │

│ │- допуск адвоката и священнослужителя │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Дефекты процесса оказания медицинской помощи │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.1. │Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.2. │Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение │

│ │необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных │

│ │мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение │

│ │состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, │

│ │либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, │

│ │либо создавшее риск возникновения нового заболевания │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.3. │Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) │

│ │лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к │

│ │ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, │

│ │летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования │

│ │имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения │

│ │нового заболевания │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.4. │Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение │

│ │необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных │

│ │мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе приведшее │

│ │к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических │

│ │условиях или в стационаре │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.5. │Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение │

│ │необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных │

│ │мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, │

│ │амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях │

│ │дневного стационара) │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.6. │Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с│

│ │клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее │

│ │к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.7. │Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований│

│ │и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, │

│ │осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, │

│ │либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, │

│ │либо создавшее риск возникновения нового заболевания. │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.8. │Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения │

│ │при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения │

│ │заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения│

│ │лечения по инициативе пациента) │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.9. │Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении │

│ │травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, │

│ │расцениваемые как ятрогения │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.10. │Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской │

│ │помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня │

│ │завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения │

│ │лечения в стационаре вследствие недостижения результата │

│ │предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или │

│ │плановой экспертизой │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.11. │Повторное посещение врача одной и той же специальности в один │

│ │день │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.12. │Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению │

│ │сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.13. │Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная │

│ │госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла │

│ │быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических │

│ │условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть │

│ │оказана в стационаре другого профиля (непрофильная │

│ │госпитализация) │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.14. │Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества │

│ │услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с │

│ │проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных │

│ │вмешательств, в том числе и по организационным причинам │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Дефекты оформления документации в медицинской организации │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.1. │Отсутствие первичной медицинской документации без │

│ │уважительных причин │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.2. │Дефекты оформления первичной медицинской документации, │

│ │приведшие к невозможности оценить динамику состояния │

│ │пациента, объем и характер медицинской помощи │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.3. │Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной │

│ │медицинской документации, выявленные при проведении целевой │

│ │(плановой) экспертизы │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.1. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически │

│ │невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не │

│ │подтвержденных первичной медицинской документацией) │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.2. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного │

│ │страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), │

│ │а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: │

│ │- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или │

│ │в дневном стационаре; │

│ │- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном│

│ │стационаре │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.3. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов │

│ │медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.4. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской │

│ │помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на │

│ │данный(ые) вид(ы) │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.5. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов │

│ │медицинской деятельности, не согласованных в установленном │

│ │порядке │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.6. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий │

│ │граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории │

│ │Российской Федерации │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.7. │Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной │

│ │медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Прочие дефекты организации ККМП │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.1. │Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.2. │Неправильно указана СМО │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.3. │Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст │

│ │пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.4. │Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи │

└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘