Приложение № 11
к Методическим указаниям о порядке назначения, проведения документальных выездных проверок страхователей
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний 
и принятия мер по их результатам
Место штампа отделения (филиала отделения)
Фонда социального страхования
Российской Федерации
ПРОТОКОЛ
О РАССМОТРЕНИИ МАТЕРИАЛОВ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ СТРАХОВАТЕЛЯ

(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
“		”		г. №		

Рассмотрение материалов начато		час.		мин.	
Рассмотрение материалов окончено		час.		мин.	

(должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

(наименование отделения (филиала отделения) Фонда)
в помещении, находящемся (располагающемся) по адресу:  

(адрес отделения (филиала отделения) Фонда)
При рассмотрении материалов проверки  
(наименование организации (обособленного подразделения),
	,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
проведенной с		по		г. на основании решения от		
					(дата)	
№		, присутствуют:	
от отделения (филиала отделения) Фонда:

(должности, Ф.И.О. представителей отделения (филиала отделения) Фонда)
	;

от страхователя:

(должности, Ф.И.О. представителей страхователя)

Представлены к рассмотрению материалы проверки:

(перечень документов, подлежащих рассмотрению)

В ходе рассмотрения материалов проверки  
(должность руководителя отделения (филиала отделения) Фонда)

установил  
(перечисляются факты нарушения законодательства, основания для привлечения

страхователя к ответственности либо отсутствие таковых)

По результатам рассмотрения материалов проверки  
(руководитель отделения

(филиала отделения) Фонда)
принял решение о привлечении либо об отказе в привлечении к ответственности.
Лицам, участвующим в процедуре рассмотрения, разъяснены их права, в том числе на обжалование.
Протокол прочитан присутствующим лицам.
Замечания к протоколу и заявления  
(содержание замечаний и заявлений с указанием Ф.И.О. лица,

сделавшего замечание, заявление, либо указание на их отсутствие)
Подпись руководителя отделения
(филиала отделения) Фонда

(наименование отделения (филиала отделения) Фонда)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Подпись руководителя (его представителя)

(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
“Копию Протокола о рассмотрении материалов выездной документальной проверки и разъяснения 
о правах, в том числе на обжалование, получил”

(руководитель организации (его представитель))

(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)