Приложение 2
к Положению о порядке осуществления 
Федеральной службой по финансовому мониторингу контроля за исполнением организациями, осуществляющими операции с денежными средствами или иным имуществом, в сфере деятельности которых отсутствуют надзорные органы, Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”, утвержденному Приказом Федеральной службы по финансовому мониторингу
от 23.05.2008 № 131
АКТ ПРОВЕРКИ №		
исполнения требований Федерального закона
от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ
“О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных 
преступным путем, и финансированию терроризма”

(полное наименование организации, основной государственный регистрационный номер)
			
(место составления акта проверки)		(дата составления акта проверки)	
На основании Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма” (далее – Федеральный закон), Постановления Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. № 307 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по финансовому мониторингу” и в соответствии с приказом Федеральной службы по финансовому мониторингу (межрегионального управления Федеральной службы по финансовому мониторингу по  	федеральному округу)

от		№		комиссия в составе:	

(должности, Ф.И.О. должностных лиц, уполномоченных на проведение проверки)
провела по месту нахождения организации (по месту нахождения Росфинмониторинга или межрегионального управления Федеральной службы по финансовому мониторингу по 
	федеральному округу) проверку исполнения 

(полное и краткое наименование организации)
требований Федерального закона за период с		по		.	
1. Вводная часть (цель проверки, дата начала и окончания проверки, указание документов, подтверждающих полномочия руководителя проверяемой организации, специального должностного лица, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля, и иных необходимых для проведения проверки сведений)

2. Описательная часть

3. Заключительная часть (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

Приложение: на  		л.

Настоящий акт составлен в двух экземплярах.
Должностные лица Федеральной службы по финансовому мониторингу 
(межрегионального управления Федеральной службы по финансовому мониторингу), уполномоченные на проведение проверки				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)