СВЕДЕНИЯ
за период с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	

1	Идентификационные сведения:		
	- полное наименование организации;		
	- осуществляемые виды деятельности
(применительно к статье 5 Федерального закона
от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”);		
	- место нахождения организации;		
	- адрес (место фактической деятельности);		
	- ОГРН, ИНН;		
	- номер телефона, факса		
2	Состоит ли организация на учете в Федеральной службе по финансовому мониторингу?			
		Да	Нет	
2.1	Учетный номер организации		
3	Разработаны ли организацией правила внутреннего контроля и программы его осуществления в целях исполнения Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”?			
		Да	Нет	
3.1	Дата утверждения правил внутреннего контроля руководителем организации		
3.2	Номер и дата уведомления о согласовании правил внутреннего контроля в Федеральной службе по финансовому мониторингу		
3.3	Дата направления правил внутреннего контроля на согласование в Федеральную службу по финансовому мониторингу		
		заполняется в случае, если правила внутреннего контроля не прошли согласование	
4	Назначено ли специальное должностное лицо, ответственное за соблюдение правил внутреннего контроля и программ его осуществления?			
		Да	Нет	
4.1	Фамилия, имя, отчество, должность специального должностного лица, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля и программ его осуществления		
5	Количество операций, подлежащих обязательному контролю, совершенных организацией за период		
	с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.		
	(период согласно запросу)		
6	Количество сообщений об операциях, подлежащих обязательному контролю, направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу за период		
	с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.		
			
7	Количество сообщений об операциях, предусмотренных частью 3 статьи 7 Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”, направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу за период		
	с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.		
			
8	Количество направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу сведений о приостановленных операциях с денежными средствами или иным имуществом за период		
	с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.		
			
9	Указать причины, по которым сведения об операциях, подлежащих обязательному контролю, в Федеральную службу по финансовому мониторингу не направлялись		
		заполняется в случае, если организация не направляла сведения	

Руководитель организации (уполномоченный им представитель организации)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата составления сведений:	“		”		20		г.	
М.П. организации