Приложение № 1 к Рекомендациям
Примерный перечень сведений, указываемых налогоплательщиком в заявлении о выдаче Справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
В ИФНС России №  

по  	области (краю)

от *  
(фамилия, имя, отчество полностью)
ИНН:  

Документ, удостоверяющий личность *:

(серия и номер, кем и когда выдан)

(дата рождения)
Адрес постоянного места жительства *:

Контактный телефон:		(		)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с  	

прошу выдать Справку о подтверждении факта:
1) неполучения социального налогового вычета в части уплаченных мною взносов по договору
	
(вид договора)
от		№		, заключенному с		
	(дата)		(номер)		(ИНН/КПП, наименование организации)	
	,

в пользу  
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень родства **)
Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному договору мне не предоставлялся 

за		год(ы).	
2) получения социального налогового вычета в части уплаченных мною взносов по договору

(вид договора)
от		№		, заключенному с		
	(дата)		(номер)		(ИНН/КПП, наименование организации)	

в пользу  
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень родства **)
в сумме   
(цифрами и прописью)

Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному договору мне предоставлялся

за		год(ы) ИФНС России		
			(наименование инспекции, код инспекции)	

Справка требуется для представления налоговому агенту  
(ИНН/КПП организации,

наименование организации)
К заявлению прилагаю следующие документы:
-	договор добровольного пенсионного страхования от		№		;	
-	договор негосударственного пенсионного обеспечения от		№		;	
-	платежные документы (указываются реквизиты документов);	
-	другие документы (перечислить).	

дата		подпись налогоплательщика