Приложение N 4. Акт результатов проверки коммерческой загрузки (Образец)

Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

(Ространснадзор)

АКТ

РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕРКИ КОММЕРЧЕСКОЙ ЗАГРУЗКИ

┌───────────────────────────┬───────────────────────┬───────┬────┬────┬───┐

│Аэропорт составления акта │ │Дата │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────────┼───────┼────┴────┴───┤

│Эксплуатант ВС │ │Время │ │

├───────────────────────────┴───────────────────────┼───────┴─────────────┤

│Государство регистрации эксплуатанта │ │

├────────────┬──────────────┬───────────────────────┼─────────────────────┤

│Тип ВС │ │Регистрационный N ВС │ │

├────────────┼──────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

│Рейс │ │Аэропорт вылета │ │

├────────────┴──────┬───────┴───────────────────────┴─────────────────────┤

│Маршрут полета │ │

├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│Командир ВС │ │

└───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

1. Количество груза/багажа/почты согласно документам.

Вид документа ____________________ N _______ мест ______ вес ______ кг.

Вид документа ____________________ N _______ мест ______ вес ______ кг.

Вид документа ____________________ N _______ мест ______ вес ______ кг.

Общая загрузка: мест ____________ вес ________ кг.

2. Результаты взвешивания.

Тип весов __________ N весов __________ Предел взвешивания ________ кг.

Дата метрологической проверки весов ______________

┌───┬────────────┬───────┬──────────────┬───────┬───────────┬─────────────┐

│ N │Тип и N а/м │Время │Вес пустой а/м│Время │ Вес а/м │ Фактический │

│п/п│ /поддона │взвеши-│ /поддона │взвеши-│ /поддона │ вес груза/ │

│ │/контейнера │вания │ /контейнера │вания │/контейнера│ багажа/почты│

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───────┼───────────┼─────────────┤

│1. │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───────┼───────────┼─────────────┤

│2. │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───────┼───────────┼─────────────┤

│3. │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───────┼───────────┼─────────────┤

│4. │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───────┼───────────┼─────────────┤

│5. │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────┴──────────────┴───────┴───────────┴─────────────┘

Примечание: При взвешивании груза/багажа/почты на автомобилях/

поддонах/контейнерах количеством более 5 составлять таблицу взвешивания на

отдельном листе, который подписывается членами инспекторской группы и

прикладывается к данному акту.

Фактическое суммарное количество груза/багажа/почты:

Мест ____________ вес ________ кг.

3. Выявленные несоответствия по загрузке воздушного судна

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Выводы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составил ______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены инспекторской группы:

1.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

2.

___________________________________________________________________________

3.

___________________________________________________________________________

4.

___________________________________________________________________________

5.

___________________________________________________________________________

6.

___________________________________________________________________________