Приложение № 4 к РД-03-28-2008
ОБРАЗЕЦ АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИИ
НА ОБЪЕКТАХ ЭНЕРГЕТИКИ (ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ, КОТЕЛЬНОЙ,
ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ИЛИ ТЕПЛОВОЙ СЕТИ)
АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИИ, ПРОИСШЕДШЕЙ
“		”		200		года	

1.	Адресный блок:	
1.1.	Предприятие		
1.2.	Дата и время возникновения события		
1.3.	Учетный признак		
1.4.	Классификационные признаки причин нарушения		

1.5.	Недоотпуск энергии		(тыс. кВтч)		(Гкал)	
1.6.	Экономический ущерб *		(тыс. руб.)	
1.7.	Дата и время ликвидации аварийного режима		
1.8.	Ключевые слова		

2.	Описательный блок:	
2.1.	Описание режима работы до возникновения аварии		
2.2.	Описание возникновения аварии и ее развития		
2.3.	Причины возникновения и развития аварии		
2.4.	Описание повреждений оборудования		
2.5.	Недостатки эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления, монтажа оборудования,
	
явившиеся предпосылками нарушения или затруднившие его ликвидацию  

2.6.	Мероприятия по предотвращению подобных нарушений		

3.	Блок сведений об отказавшем тепломеханическом оборудовании:	
3.1.	Отказавшее оборудование		
3.2.	Узел, деталь		
3.3.	Элемент		
3.4.	Марка		
3.5.	Изготовитель оборудования		
3.6.	Год изготовления оборудования		
3.7.	Топливо		
3.8.	Материал		
3.9.	Дополнительные характеристики		
3.10.	Характер повреждения		
3.11.	Причина повреждения		
3.12.	Последствия нарушения		
3.13.	Дата включения		
3.14.	Время включения		
3.15.	Станционный номер котла		
3.16.	Продолжительность отключения, час.		
3.17.	Наработка с начала эксплуатации отказавшего оборудования		(ч),	
отказавшего узла		(ч)	
3.18.	Наработка от последнего капитального ремонта		(ч)	

4.	Блок сведений об отказавшем электротехническом оборудовании	
4.1.	Отказавшее оборудование		
4.2.	Марка		
4.3.	Параметры		
4.4.	Конструктивное напряжение		
4.5.	Узел, деталь		
4.6.	Тип узла, детали		
4.7.	Количество отказавшего оборудования, узлов		
4.8.	Напряжение сети		
4.9.	Изготовитель оборудования		
4.10.	Заводской номер		
4.11.	Год изготовления оборудования		
4.12.	Изготовитель повредившегося узла		
4.13.	Состояние нейтрали		
4.14.	Условия отказа оборудования, % относительная нагрузка кабеля, число цепей ВЛ

4.15.	Длина ВЛ		
4.16.	Материал		
4.17.	Условия работы		
4.18.	Характер повреждения		
4.19.	Причины повреждения		
4.20.	Сопутствующие обстоятельства		
4.21.	Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта		(год),	
от начала эксплуатации		(год)	
4.22.	Срок службы поврежденного узла		
4.23.	Последние эксплуатационные испытания		
4.24.	Время восстановления, час.		

5.	Блок сведений о персонале, допустившем ошибку	
5.1.	Место работы		
5.2.	Должность		
5.3.	Образование		
5.4.	Специальность		
5.5.	Обстоятельства ошибки		
5.6.	Причины ошибки		
5.7.	Возраст		
5.8.	Стаж работы на рабочем месте		
5.9.	Время от последнего дежурства		
5.10.	Длительность смены		
5.11.	На каком часу дежурства произошла ошибка		
5.12.	Количество операторов в смене		
5.13.	Количество участников ликвидации аварии		
5.14.	Наличие технических средств обучения		

6.	Визовый блок	
Комиссия по техническому расследованию аварии назначена приказом  

от		№		
Состав комиссии:
Председатель комиссии  
(Ф.И.О., должность, дата)
Члены комиссии:  
(Ф.И.О., должность, дата)

Акт составлен (дата)  

Перечень приложений к акту расследования  
Ответственный за оформление акта  
(Ф.И.О., должность, дата)