Приложение № 2 к РД-03-28-2008
ОБРАЗЕЦ ОПЕРАТИВНОГО СООБЩЕНИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком	Х	)	

	- со смертельным исходом	

	- групповой несчастный случай	

	- тяжелый несчастный случай	

Дата и время (московское) несчастного случая  

Территориальный орган, вид надзора  

Федеральный орган исполнительной власти или хозяйственное образование

Организация  

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)  

Место происшествия (производство, участок, цех и т.п.)  

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай  

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) *  

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшим 31  

Передал(а):  
(фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись)
Принял(а):  
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Дата и время (московское) приема  

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)