Приложение № 6
к Приказу Росстроя
от 22.04.2008 № 125
Форма заявления о продлении срока действия лицензии
для индивидуального предпринимателя
Федеральное агентство
по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству
Заявление о продлении срока действия лицензии
Лицензиат  
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)
место жительства  
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

почтовый адрес  

вид документа, удостоверяющего личность,  

серия		№		, выданный “		”				г.	

(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП																

свидетельство серия		№		выдано “		”				г.	

(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН													
свидетельство серия		№		выдано “		”				г.	

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		
представляет документы и просит, в связи с окончанием срока действия лицензии, продлить действие

лицензии до “		”				г.	
(лицензия №		
дата выдачи “		”				г., срок действия до “		”				г.)	
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на		листах.	

(подпись)		(Ф.И.О.)	
	“		”		200		г.