Приложение № 10
к Приказу Росстроя
от 22.04.2008 № 125
Форма заявления
о прекращении осуществления лицензируемого
вида деятельности для индивидуального предпринимателя
Федеральное агентство
по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат  
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)
место жительства  
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

вид документа, удостоверяющего личность,  

серия		№		, выданный “		”				г.	
	,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица
ОГРНИП																

(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН													

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия №		от “		”				г.	
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	“		”		200		г.