ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Федеральное агентство

по строительству и

жилищно-коммунальному

хозяйству

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

место жительства ______________________________________________________

(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия _________ N ______________, выданный "__" _______ ____ г.

_______________________________________________________________________

(кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________

_______________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия __________ N ______ выдано "__" ___________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия _________ N ________ выдано "__" __________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон ____________ факс ___________ электронная почта _______________

представляет документы и просит в связи с окончанием срока действия

лицензии продлить действие лицензии до "__" _______________________ ____ г.

(лицензия N _______________________________

дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней

подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

____________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ___________ 200_ г.