Приложение № 5

(наименование органа ЗАГС иностранного государства)
Поручение
об оказании правовой помощи
В соответствии со статьями 5, 6 и 8 Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, подписанной 22 января 1993 г. в Минске (в редакции Протокола от 28 марта 1997 г.)
отдел ЗАГС  
(наименование запрашивающего органа ЗАГС)

направляет:  
(перечислить направляемые документы)

для  
(внесения исправлений и изменений)
(в) запись акта №		от	“		”				г.	
о  
(наименование записи акта гражданского состояния)
составленную  
(наименование органа ЗАГС иностранного государства)

в отношении  
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которое (которых) составлена актовая запись)

Просим внести  
(указать, какие именно исправления и изменения)

Новое свидетельство о  
(указать, какое свидетельство, и Ф.И.О. лица (лиц), на которое (которых) составлено)

просим направить по адресу:  
(указать полный почтовый адрес (включая индекс) запрашивающего органа ЗАГС)

Приложение: на  		л.

Руководитель органа ЗАГС				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.