Приложение № 2
к Порядку организации работы по оказанию государственной поддержки вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта, и осуществления выплат и контроля за целевым использованием средств государственной поддержки
Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата
1. Сведения о заявителе  
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

2. Место жительства  
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве  
(№ свидетельства, дата выдачи)

Прошу переоформить свидетельство по причине  
(указать причину замены свидетельства)

Заявитель						
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)	

Решение начальника МРУ ФМС России

(принятое решение)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		200		г.	

Выдан дубликат свидетельства №			(взамен утраченного, испорченного)	
“		”		200		года			(ненужное зачеркнуть)	

(должность работника, выдавшего дубликат)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

Дубликат свидетельства получил						
	(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)