Приложение № 1
к Порядку организации работы по оказанию государственной поддержки вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта, и осуществления выплат и контроля за целевым использованием средств государственной поддержки
Образец заявления о продлении срока действия свидетельства

(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия свидетельства
1. Сведения о заявителе  
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

2. Место жительства  
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве  
(№ свидетельства, дата выдачи)

Прошу продлить срок действия свидетельства по причине  
(указать причину,
	, подтверждающие документы:		
с приложением подтверждающих документов)
	прилагаю.	
(название документа, № документа, кем и когда выдан)
Заявитель						
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)