Приложение № 6
к Порядку 
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, 
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ 
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ
			
		(наименование организации (собственник))	
(должность лица, утвердившего акт осмотра)			
	/		/		(должность, Ф.И.О. руководителя (владельца))	
(подпись)		(Ф.И.О.)				
“		”		20		г.		(юридический адрес, фактический адрес, телефон)	
М.П.		ИНН		
АКТ
ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ
№		от “		”		20		года	

(наименование электроустановки, почтовый адрес)
Акт составлен

(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

(Ф.И.О., № телефона)

(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок  

(наименование организации, должность, Ф.И.О., № телефона)
в том, что “		”		20		г. проведена проверка технической, исполнительной,	
пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического состояния

(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:
Назначение тепловых сетей  

Характеристика тепловых сетей:
Протяженность, м  

Диаметр, мм  

Вид прокладки  

Точка присоединения  

Назначение здания, где вводится система теплопотребления  

Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки  

Теплоснабжающая организация  

1. Проект системы теплопотребления разработан  

(наименование организации)
№		от “		”		20		г. по ТУ		за №		
от 	“		”		200		г. на тепловую нагрузку		Гкал/час.	
3. Заключение экспертизы промышленной безопасности №		от		20		г.	
4. Разрешение на допуск в эксплуатацию на период проведения ПНР (пробных пусков) 

№		от		20		г.	
5. Проектные тепловые нагрузки
№ п/п	Наименование	Вид нагрузки,
потребление	Количество	Единица измерения	
1	Отопление	Макс.		Гкал/ч	
2	Вентиляция	Макс.		Гкал/ч	
3	Кондиционирование	Макс.		Гкал/ч	
4	Технологические нужды	Макс.		Гкал/ч	
5	Горячее водоснабжение 	Макс.		Гкал/ч	
	Итого			Гкал/ч	
6	Горячее водоснабжение	Ср. суточн.		Гкал/ч	
6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику тепловой энергии
Наименование теплоносителя (вода, пар)	Располагаемый напор, 
Атм.	Температурный режим, 
0С	Статическое давление, атм.	
	Р1	Р2	∆ Р	Т1	Т2	∆Т	Н	
								
7. Техническая документация:
7.1. Справка о выполнении технических условий от	“		”		20		г. №		
7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от	“		”		20		г.	
№		
7.3. Акты:
гидравлических испытаний оборудования:
отопления от	“		”		20		г.	
вентиляции от	“		”		20		г.	
ГВС от	“		”		20		г.	
технические нужды от	“		”		20		г.	
теплового пункта от	“		”		20		г.	
тепловой сети от	“		”		20		г.	
промывки тепловой сети от	“		”		20		г.	
учет тепловой энергии  

(№ согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расход теплоносителя, допуск в эксплуатацию приборов учета)
7.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности между

(наименование организаций, даты и номера актов)
7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены  

(наименование организации)
7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок №  

от	“		”		20		г.	
7.7. Отчетная документация по проведению пусконаладочных работ в составе:
7.7.1. Отчет по проведению ПНР от  

7.7.2. Энергетический паспорт здания от	“		”		20		г.	
8. Организация эксплуатации:
8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется  

(название предприятия, организации)
по договору №		от “		”		20		г.	
Акт приема-передачи тепловых энергоустановок на эксплуатацию между собственником и эксплуатирующей организацией №  

8.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика назначен приказом №		от “		”		20		г.	

(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол №  

от	“		”		20		г.)	
от подрядчика назначен приказом №		от “		”		20		г.,	

(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол №  

от	“		”		20		г.)	
8.3. Достаточность по количеству и квалификации теплотехнического персонала

8.4. Наличие технической документации (да, нет):
технический паспорт на тепловые сети  

технический паспорт на тепловую (теплопотребляющую) энергоустановку  

утвержденная принципиальная тепловая схема  

должностные инструкции  

инструкции по эксплуатации  

списки лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений и др.  

8.5. Наличие технологической документации  

8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента для эксплуатации тепловой энергоустановки  

8.7. Состояние защитных средств, их достаточность  

8.8. Наличие средств пожаротушения  

8.9. Наличие журналов (да, нет):
оперативного  	;

инструктажей персонала  	;

проверки знаний  	;

учета защитных средств  	;

учета выдачи нарядов-допусков  	;

технических освидетельствований  	.

8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам):
тепловые сети  

тепловые пункты  

системы отопления  

системы вентиляции, кондиционирования  

системы горячего водоснабжения  

системы сбора и возврата конденсата  

8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки

8.12. Тепловая энергоустановка  

по адресу  

отвечает (не отвечает) установленным техническим требованиям и может быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию.

Акт действителен до “		”		20		г.	
Если в течение указанного срока тепловая установка не будет подключена к сети, ее осмотр осуществляется повторно.
Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /		/		/	
	(подпись, штамп)		(Ф.И.О.)		

Заявитель (или иной законный представитель): /		/		/	
	(подпись, штамп)		(Ф.И.О.)