Приложение № 5
к Порядку 
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, 
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ 
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ			
		(наименование организации (собственник))	
			
(должность лица, утвердившего акт осмотра)		(должность, Ф.И.О. руководителя (владельца))	
	/		/			
(подпись)		(Ф.И.О.)			(юридический адрес, фактический адрес, телефон)	
“		”		20		г.		ИНН		
М.П.
АКТ
ОСМОТРА КОТЕЛЬНОЙ
№		от “		”		20		года	

(наименование энергоустановки, почтовый адрес)
Акт составлен

(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

(Ф.И.О., № телефона)

(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок  

(наименование организации, должность, Ф.И.О., № телефона)
в том, что “		”		20		г. проведена проверка технической, исполнительной,	
пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического состояния

(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
Наименование котельной:  

Адрес:  

Категорийность котельной:  

Регистрационный №  

Назначение котельной установки (котельной):  

1. Состав и характеристика оборудования котельной:
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
Наименование	Единица измерения	Величина (количество)	
Установленная мощность	Гкал/час (МВт)		
Подключенная нагрузка	Гкал/час (МВт)		
Топливо основное/резервное			
Теплоноситель	Вода/пар		
ХВО	Тип:				

Деаэратор	Тип:				
			
БАГВ	м3		
Подогреватели (сетевые, ГВС)	Тип:				
			
Мазутный бак (бак запаса ДТ)	м3		
Другое оборудование			
1.2. Характеристика установленных котлов.
Пор. №	Тип котла	Завод. №	Завод-изготовитель	Теплоноситель (вода/пар)	Установленная мощность (Гкал/час)	Давление пара (воды) (МПа)	Температура пара (воды),
°С	КПД
при работе на основном топливе, %	КПД
при работе на резервном топливе, %	
1										
2										
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети, или теплопотребляющей установки:
Наименование теплоносителя	Давление теплоносителя, МПа	Температурный график, °С	Расход, тонн/час	
	Р1	Р2	Т1	Т2	G1	G2	
Вода							
Пар				
Возврат конденсата				
2. Техническая документация.
2.2. Проект котельной разработан  

рег. №		срок действия до “		”		20		г. по Техническому заданию, выданному	
	за №		от “		”		20		г.	
на установленную мощность		Гкал/час.	
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение №		от “		”		20		г.	
заключение органа оценки соответствия №		от “		”		20		г.	

2.4. Топливный режим выдан:		№		от “		”		20		г.	
2.5. Монтажные работы выполнены		Лицензия		рег. №	
	, срок действия до “		”		20		г.	
2.6. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.7. Акт приемки работ по проведению ПНР оборудования котельной пусконаладочной организацией

	от “		”		20		г. №		
2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от	“		”		20		г. №		
2.9. Акты приемки приборов учета:
- топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ №		от “		”		20		г.	
- теплоносителя №		от “		”		20		г.	
2.10. Акты технического освидетельствования оборудования котельной, в том числе проверки

на прочность и плотность №		от “		”		20		г.	
2.11. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной ответственности между предприятием, владельцем котельной (производственными подразделениями и службами) и сторонними организациями:
- вода №		от “		”		20		г.		
- топливо №		от “		”		20		г.		
- теплоноситель №		от “		”		20		г.		
2.12. Акт приемки газопроводов и газоиспользующей установки для проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
2.13. Разрешение на эксплуатацию технического устройства (котла, трубопровода, сосуда, работающего под давлением), оформленное записью в паспорте технического устройства инспектором котлонадзора (для технических устройств, не подлежащих регистрации, – лицом, ответственным за исправное состояние, безопасное действие сосудов, работающих под давлением)  

№		от “		”		20		г.	
3. Организация эксплуатации.
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации  

	, Лицензия		рег. №		
от “		”		20		г. Договор №		от “		”		20		г.	
3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика -		, назначен приказом №		от “		”		20		г.,	
который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от		г. №		);	
от подрядчика -		, назначен приказом №		от “		”		20		г.,	
который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от “		”		20		г. №		).	
3.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно утвержденному положению

№		от “		”		20		г. об энергослужбе:	
Штат:		; факт		.	
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность:  

3.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества ведения):
перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от “		”		20		г.;	
утвержденной принципиальной тепловой схемы: по перечню/факт  		;

должностных инструкций: по перечню/факт  		;

инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования котельной: по перечню/факт
		;

противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт  		;

списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом (распоряжением)

№		утв. от “		”		20		г.;	
перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом №		
от “		”		20		г.;	
бланков нарядов-допусков:  		;

списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом (распоряжением)

№		от “		”		20		г.	
3.6. Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):
оперативного  

распоряжений  

инструктажей персонала  

проверки знаний  

учета защитных средств  

учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной  

учета работ по нарядам и распоряжениям  

заявок на вывод оборудования из работы  

учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок  

журнал учета состояния КИПиА  

журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и конденсата  

журнал учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых) системах теплопотребления

4. Основное оборудование котельной по спецификации №  		(соотв./не соответствует)

5. Вспомогательное оборудование котельной по спецификации №  		(соотв./не соответствует)

6. Результаты осмотра котельной.

7. Котельная, основное и вспомогательное теплотехническое оборудование котельной

	по адресу:		
отвечает (не отвечает) установленным техническим требованиям и может быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию  

Акт действителен до “		”		20		г.	
Если в течение указанного срока котельная не будет подключена к сети, ее осмотр осуществляется повторно.
Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /		/		/	
	(подпись, штамп)		(Ф.И.О.)		

Заявитель (или иной законный представитель): /		/		/	
	(подпись, штамп)		(Ф.И.О.)