Приложение № 4
к Порядку 
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, 
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ 
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ			
		(наименование организации (собственник))	
(должность лица, утвердившего акт осмотра)			
	/		/		(должность, Ф.И.О. руководителя)	
(подпись)		(Ф.И.О.)				
“		”		20		г.		(юридический и фактический адрес, телефон)	

ИНН  

АКТ
ОСМОТРА ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ
№		от “		”		20		г.	

(наименование электроустановки, почтовый адрес)
Акт составлен  
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

(Ф.И.О., телефон, наименование организации, адрес)

в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или ответственного за электрохозяйство  

(наименование организации, Ф.И.О., телефон)
в том, что в период с “		”		20		г. по “		”		20		г. проведена проверка	
технической, исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического состояния  

(наименование электроустановки, номера вводов от источника электроснабжения)
В результате установлено:
1. Осмотру предъявлено  

(перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру, тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей, проводов, характеристики ВЛ и т.п.)
2. Проект (однолинейная схема)  

Разработчик  

3. Разрешение на присоединение мощности №		от		
Уст.		кВт, един.		кВА	
Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности между

№		от “		”		г.	
4. Категория обеспечения надежности электроснабжения:
по проекту  

фактически  

5. Расчет за электроэнергию производится:
По счетчикам (тип):		№		гос. пов.		
С измерительными трансформаторами (тип, коэффициент, номинальная нагрузка)  

Защита на вводах электроустановки выполнена (номинал, тип реле и уставка РЗ, пл. вставка и т.д.)

6. Ответственный за электрохозяйство  
(должность, Ф.И.О.)
назначен приказом		от		№		
Проверка знаний (дата, группа по Э.Б.)  

7. Организация эксплуатации и обслуживания электроустановок  

Обеспеченность обслуживающим персоналом  

8. Наличие эксплуатационной документации:
8.1. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы  		;

должностных инструкций  		;

инструкций по эксплуатации  		;

бланков нарядов  		;

списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др.  		.

8.2. Наличие журналов (да, нет):
оперативного  		;

проверки знаний  		;

инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала  		;

учета и содержания средств защиты  		;

противоаварийных тренировок  		;

учета и содержания электроинструмента  		;

учета аварий и отказов  		;

работ по нарядам и распоряжениям  		;

инструктажа на 1 группу  		.

9. Наличие электрозащитных средств:  

10. Протоколы испытаний и измерений от “		”		г.	

Свидетельство о регистрации электролаборатории №		от		
Выдано  

11. Согласование на применение электроэнергии для термических целей №  

от		на		кВт.	

12. Акт ревизии и маркирования средств учета электроэнергии от		№		,	
составленный  

13.  

(другие документы, рассмотренные в ходе осмотра)
15. Результаты осмотра электроустановки.

Заключение:
Электроустановка отвечает (не отвечает) техническим условиям, требованиям проектной документации, установленным требованиям безопасности, требованиям правил эксплуатации и может быть допущена (не может быть) в эксплуатацию  

Акт действителен до “		”		20		г.	
Если в течение указанного срока электроустановка не будет подключена к сети, ее осмотр осуществляется повторно.
Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /		/		/	
	(подпись, штамп)		(Ф.И.О.)		

Заявитель (или иной законный представитель): /		/		/	
	(подпись, штамп)		(Ф.И.О.)