Приложение № 3
к Порядку 
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю  
(полное наименование 

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию
тепловых энергоустановок и тепловых сетей

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

телефон		факс		
в лице  

(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица  

(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные  

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и тепловых сетей, расположенных по адресу:

1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт, разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора и возврата конденсата, технологические установки (наименование)  

(нужное подчеркнуть)
Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час)  

Протяженность тепловых сетей, м  

Диаметр, мм  

2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация)  

(наименование организации)
Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности составлен

(дата и номер акта)
Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в части обеспечения

временного (постоянного) теплоснабжения от “		”		20		г. №		

Справка о выполнении технических условий от “		”		20		г. №		
(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию).
3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан  
(наименование организации)
	№		от “		”		20		г. по ТУ №		
от “		”		20		г.	
Положительное заключение экспертной организации на проект получено 
 
	№		от “		”		20		г.	
(наименование организации)										
4. Монтажные работы выполнены  
(наименование организации)
5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены  

(наименование организации)
7. Организация эксплуатации:
7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется  

(название предприятия, организации)
по договору №		от “		”		20		г.	
7.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика назначен приказом №		от “		”		20		г.	

(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале проверки знаний

	от “		”		20		г.)	
Приложение: копии вышеперечисленных документов.
Руководитель (заявитель)		/		

“		”		20		г.	

М.П.
Контактное лицо  
(Ф.И.О. ответственного)
Телефон