Приложение № 1
к Порядку
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю  
(полное наименование 

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
телефон		факс		
в лице  

(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица  

(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные  

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию  

(наименование энергоустановки, адрес)

1. Состав и характеристика электроустановки:

(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ)

Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты):
ввод №		А,	ввод №		А,	ввод №		А,	
ввод №		А,	ввод №		А,	ввод №		А,	

(защитная автоматика)
2. Техническая документация:
2.1. Проект (исполнительная схема), разработан  

(наименование проектной организации (организация - разработчик исполнительной схемы))
2.2. Разрешение на установленную мощность		кВА (кВт)  №		,	
от “		”		20		г.  выдано		

(наименование организации, номер тел.)
Срок действия  

2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели	“		”		20		г.	
№		выдано		
2.4. Технические условия выданы	“		”		20		г.		

(наименование организации, выдавшей технические условия)
Действительны до “		”		20		г.	
Продлены до “		”		20		г.		
(кем, когда, основание)
Выполнены/не выполнены  
(номер и дата справки о выполнении ТУ)
2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон

от “		”		20		г. №		выдан		
3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком

от “		”		20		г. №		

4. Акты на скрытые работы от “		”		20		г. №		
5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены  

(наименование организации)
6. Свидетельство о регистрации электролаборатории №		от “		”		20		г.	
выдано  

(место регистрации)
7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование  

9. Организация эксплуатации электроустановок:
9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется  

(наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)
9.2. Ответственный за электрохозяйство  
(Ф.И.О., должность)

назначен приказом		№		от “		”		20		г.	
Проверку знаний норм и правил прошел “		”		20		г. в комиссии	

с присвоением		гр. по электробезопасности в электроустановках		В.	
Удостоверение №		от “		”		20		г.	
9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала

9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки  

(наименование организации)
9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность  

9.6. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы  	

должностных инструкций  	

инструкций по эксплуатации  	

бланков нарядов  	

список лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др.
9.7. Наличие журналов (да, нет):
оперативного  	

проверки знаний  	

инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала  	

учета и содержания средств защиты  	

противоаварийных тренировок  	

учета и содержания электроинструмента  	

учета аварий и отказов  	

работ по нарядам и распоряжениям  	

инструктажа на I группу  	

9.8. Расчет за электроэнергию производится:
по счетчикам (тип):	
		№		гос. пов.		

Приложение: комплект документации на		листах в		экз.	
Руководитель (заявитель)

“		”		20		г.	
М.П.