Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 04.04.2008 № 162н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 03.06.2008 № 255н, от 20.05.2009 № 255н)
Форма № 03-ФР
ЖУРНАЛ
 учета выдачи направлений на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр
 больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными 
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, 
а также после трансплантации органов и (или) тканей 
и выдачи извещений об исключении из него *

(наименование учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального учреждения здравоохранения, учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России)
№ п/п	Дата	Ф.И.О. больного	Выданный документ (направление или извещение)	Номер направления (извещения)	Код или номер медицинской карты амбулаторного больного
(истории развития ребенка)	Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение)	Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись	Ф.И.О. председателя врачебной комиссии учреждения здравоохранения, выдавшего направление (извещение)	
1									
2									
3									
и т.д.