Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 04.04.2008 № 162н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 03.06.2008 № 255н, от 20.05.2009 № 255н)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации	Форма № 02-ФР	
		
(наименование учреждения здравоохранения)		
		
(адрес)		

Код учреждения здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН														

Извещение №						
об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного:  
(заполняется печатными буквами)
2. Дата рождения:	число			месяц			год					
3. Адрес места жительства (проживания):  

4. Код заболевания по МКБ-10						
5. Документ, удостоверяющий личность:  

серия					№								
Кем, когда выдан:  

6. Обоснование для исключения:  

Врач, выдавший извещение:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Код врача:				телефон:		

Заведующий отделением:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Председатель врачебной комиссии
учреждения здравоохранения:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Дата:	число			месяц			год					
М.П.