Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 04.04.2008 № 162н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 03.06.2008 № 255н, от 20.05.2009 № 255н)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации	Форма № 01-ФР	
		
(наименование учреждения здравоохранения)		
		
(адрес)		

код учреждения здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН														

Направление №						
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр 
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер страхового
полиса ОМС																					
2. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)
3. Дата рождения:	Число			месяц			год					4. Пол	М		Ж		
5. Адрес места жительства (проживания):

6. Место работы, должность (профессия):

7. Код заболевания по МКБ-10						8. Документ,
удостоверяющий
личность:		

серия					№							
Кем выдан:	Дата выдачи:
	число			месяц			год					

9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на
государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным
законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ:	да, нет (указать)		Если “да”: код категории
в соответствии
с Федеральным законом				

10. СНИЛС (если “да”
в п. 9)																				

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890:	да, нет (указать)		
12. Обоснование направления:  

Врач, выдавший направление:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Код врача:				телефон:		
Заведующий отделением:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Дата:	число			месяц			год					
М.П.