Приложение № 17
к Приказу Минфина России от 07.04.2008 № 38н
Форма № 17-ЛА
На бланке Минфина России
“		”		20		г. №		

(наименование – для юридического лица; 
фамилия, имя, отчество – для физического лица)

(почтовый адрес)

ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление аудиторской деятельности
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя)		
Место нахождения (для юридического лица)		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Номер лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Дата и номер приказа Минфина России о предоставлении лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Срок действия лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Дата и номер приказа Минфина России о приостановлении действия лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Срок, на который лицензия была приостановлена		
Дата и номер приказа Минфина России о возобновлении действия лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Дата и номер приказа Минфина России о продлении срока действия лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Срок, на который лицензия была продлена		
Дата и номер приказа Минфина России об аннулировании лицензии на осуществление аудиторской деятельности		
Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление аудиторской деятельности		

(должность)		(личная подпись)		(фамилия, имя, отчество)