Приложение № 3
к Административному регламенту 
Образец
Руководителю

(наименование органа исполнительной власти 
субъекта Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации 
в области содействия занятости населения)
ЗАПРОС
о выдаче заключения о привлечении и об использовании 
иностранных работников
от		200		г. №		
В  
(наименование подразделения или территориального органа ФМС России)
“		”		200		г. обратился работодатель, заказчик работ (услуг)

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество 

индивидуального предпринимателя, физического лица)
с целью получения разрешения на привлечение и использование иностранных работников.
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя:

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 

от	“		”		200		г. серия		№		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения 

“		”		г. серия		№		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  	

(паспорт, серия, номер, адрес места жительства – для физических лиц)
Вид экономической деятельности (по ОКВЭД)  	

Штатная численность работников		чел., из них		иностранных граждан.	
Сведения о планируемом привлечении и использовании
иностранных работников
№ п/п	Профессия, специальность или должность работника 
по ОКПДТР 	Численность привлекаемых иностранных работников	Срок, на который предполагается привлечение 
и использование иностранного работника 
(указать период 
с … по)	Государство постоянного (преимущественного) проживания иностранных работников 
по ОКСМ 	Размер заработной платы 
по профессии, специальности, должности	Особые условия работы	
	1	2	3	4	5	6	

							
Для подбора работников для замещения свободных рабочих мест (вакантных должностей) работодатель, заказчик работ (услуг) обращался в  
(наименование государственного

учреждения службы занятости населения)

(даты и номер обращения)
Привлечение и использование иностранных работников планируется работодателем, заказчиком работ (услуг) на территории  
(наименование субъекта Российской Федерации, 

административно-территориальной единицы, муниципального образования, населенного пункта)
по  
(вид экономической деятельности (по ОКВЭД))
					
(должность сотрудника ФМС России 
или ее территориального органа)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество сотрудника ФМС России или ее территориального органа)	
М.П.