Приложение № 16
к Административному регламенту
(в ред. Приказа ФМС РФ № 301, 
Минздравсоцразвития РФ № 850н, 
Минтранса РФ № 208, 
Росрыболовства № 830 от 30.09.2010)
Образец
Заместителю директора ФМС России/
Руководителю (начальнику) территориального органа ФМС России

Заявление
иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке,
не требующем получения визы, о продлении ему разрешения на работу,
получившему разрешение на временное проживание
Исх. №		от							
(в формате ДД ММ ГГ)
ПРОШУ ПРОДЛИТЬ МНЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ НА СРОК															
	с							по							
	(в формате ДД ММ ГГ)	(в формате ДД ММ ГГ)	
Сведения об иностранном гражданине
(Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность)
Фамилия				
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)	
Имя				
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)	

Отчество
(при наличии)		Дата рождения									
(буквами русского алфавита)		(в формате ДД ММ ГГГГ)	

Пол		Гражданство (подданство)		
(если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую)
Место рождения				
	(государство)		(населенный пункт в государстве рождения)	

Место постоянного 				
проживания	(государство)		(населенный пункт в государстве постоянного проживания)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:
Серия		№		Дата выдачи							
(в формате ДД ММ ГГ)
Кем выдан  

Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон  

Срок постановки на учет по месту пребывания по указанному адресу	с							по							
	(в формате ДД ММ ГГ)	(в формате ДД ММ ГГ)	
Разрешение на временное проживание выдано  

(наименование органа, выдавшего разрешение на временное проживание)
Номер и серия бланка разрешения на временное проживание			№							Дата выдачи							

Срок действия разрешения
на временное проживание	с							по							
	(в формате ДД ММ ГГ)	(в формате ДД ММ ГГ)	

Продлеваемое разрешение 
на работу (серия и номер бланка)			№								Дата получения							
(в формате ДД ММ ГГ)
Субъект Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого ранее было выдано разрешение на работу:  

Должность иностранного гражданина, в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг):  

оборотная сторона заявления
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг)  

ИНН											Код ОКАТО 
(при наличии)											

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)														Дата внесения записи в ЕГРЮЛ							
																					
														(в формате ДД ММ ГГ)	
Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг)  

Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг)  

Контактный телефон с кодом города, добавочным номером																	
Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)  

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА “О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ” ОЗНАКОМЛЕН.
Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.
	
(фамилия и инициалы лица, представившего заявление, подпись)	
Сведения о приеме и получении документов
Дата приема документов							Рег. номер		
(в формате ДД ММ ГГ)
Документы принял:				
	(фамилия и инициалы)		(подпись)	
Сведения о продлении разрешения на работу
РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ 
В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ПРОДЛЕНО НА СРОК															
	с							по							
	(в формате ДД ММ ГГ)	(в формате ДД ММ ГГ)	

Серия и номер бланка 
продленного разрешения на работу			№								

Дата получения										

(в формате ДД ММ ГГ)	(подпись, фамилия и инициалы лица, получившего продленное разрешение на работу)