Приложение № 14
к Административному регламенту
(в ред. Приказа ФМС РФ № 301, 
Минздравсоцразвития РФ № 850н, 
Минтранса РФ № 208, 
Росрыболовства № 830 от 30.09.2010)
Образец
Заместителю директора ФМС России/
Руководителю (начальнику) территориального органа ФМС России

Заявление
работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении
высококвалифицированному специалисту разрешения на работу
Исх. №		от							
(в формате ДД ММ ГГ)
ПРОШУ ПРОДЛИТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ 
В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ НА СРОК															
	с							по							
		(дата в формате
ДД ММ ГГ)		(дата в формате
ДД ММ ГГ)	
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг)  

ИНН											Код ОКАТО 
(при наличии)											

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)														Дата внесения записи в ЕГРЮЛ							
																					
														(в формате ДД ММ ГГ)	
Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг)  

Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг)  

Контактный телефон с кодом города, добавочным номером																	
Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) по ОКВЭД  

Сведения об иностранном гражданине
(Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность)
Фамилия				
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)	
Имя				
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)	

Отчество
(при наличии)		Дата рождения									

(буквами русского алфавита)		(в формате ДД ММ ГГГГ)	

Пол		Гражданство (подданство)		
(если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую)
Место рождения				
	(государство)		(населенный пункт в государстве рождения)	

Место постоянного проживания				
	(государство)		(населенный пункт в государстве постоянного проживания)	
оборотная сторона заявления
Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:
Серия		№		Дата выдачи							
(в формате ДД ММ ГГ)
Кем выдан  

Страна выдачи документа, удостоверяющего личность  

(в случае, если у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких государств)
Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон  

Срок постановки на учет по месту пребывания 
по указанному адресу															
	с							по							
	(в формате ДД ММ ГГ)	(в формате ДД ММ ГГ)	

Продлеваемое разрешение на работу высококвалифицированного специалиста (Серия и номер)											Дата получения							
			№															
											(в формате ДД ММ ГГ)	
Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту было ранее выдано разрешение на работу:  

(указываются все субъекты Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту было ранее выдано разрешение на работу)
Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту продлевается разрешение на работу:  

(в случае, если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг) предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности на территориях двух и более субъектов Российской Федерации, указываются все предполагаемые субъекты Российской Федерации)
Должность высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг):  

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА “О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ” ОЗНАКОМЛЕН.
Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.
М.П.		
	(фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)	
Сведения о приеме и получении документов
Дата приема документов							Рег. номер		
(в формате ДД ММ ГГ)
Документы принял:				
	(фамилия и инициалы)		(подпись)	
Сведения о продлении разрешения на работу
РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ ПРОДЛЕНО НА СРОК															
	с							по							
	(в формате ДД ММ ГГ)	(в формате ДД ММ ГГ)	

Серия и номер бланка 
продленного разрешения на работу			№								

Дата получения										

(в формате ДД ММ ГГ)	(подпись, фамилия и инициалы лица, получившего продленное разрешение на работу)