Форма № 17
(п. 138)
УТВЕРЖДАЮ

(должность)

(воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия)	

“		”		200		г.	

АКТ №		

“		”		200		г.		г.		

Экспертная комиссия в составе председателя комиссии  

	, членов комиссии		,	
действуя на основании приказа от		№		,	
	(приказ о создании экспертной комиссии)				
произвела отбор несекретных дел, имеющих неисправимые повреждения.

№ п/п	Наименование 
(номер) фонда	Номер описи	Номер дела	Заголовок 
поврежденного дела	За какой год	Количество листов	Характер неисправимых повреждений	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

Всего внесено в акт  		несекретных дел.

Записи акта с учетными данными сверены.
Перечисленные в акте документы подлежат списанию ввиду  

Председатель экспертной комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
Члены комиссии:
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	

“		”		200		г.	
После утверждения акта перечисленные дела перед уничтожением сверили с записями в акте и полностью уничтожили путем

(переработаны на фабрике

или уничтожены путем сожжения)
Председатель экспертной комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
Члены комиссии:
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	

“		”		200		г.