Приложение № 11
к Административному регламенту 
по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам 
и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
Образец
Руководителю УФМС (ОФМС)

(наименование субъекта Российской Федерации)
Заявление 
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
Имеющийся вид на жительство был выдан  
(дата и номер принятия решения, 

орган, принявший решение)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, 

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского 

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол  
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, 

кем и когда выдан)
6. Адрес проживания, телефон  

7. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):
Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы	

						
9. Место работы (учебы), занимаемая должность  

10. Вид и величина дохода за период проживания на территории Российской Федерации 
с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением:
Вид дохода	Величина дохода 
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работу		
2. Доход от иной деятельности		
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)				

		
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным, за период с даты получения вида на жительство  
(если да, то сколько раз и когда)

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами  

(если да, то сколько раз и когда)
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации  
(если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих 

(если да, то каким именно)

15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации, если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на какой срок и в какое государство  
(да, нет)
Выезд	Въезд	
страна въезда	цель поездки	дата	место пересечения границы и вид транспорта	страна выезда	дата	место пересечения границы и вид транспорта	

							

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	“		”		20		г.	
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю  
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы 

уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)