Приложение № 2
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ 
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии	
Начальник					
	(наименование территориального органа ФМС России)				
									
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)				
“		”		20		г.	М.П.		(35 х 45 мм)	
	М.П.		
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации в

пределах квоты, установленной на 20
		год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
	
Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением,  

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол  
(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность  
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон  

9. Родились на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)  
(документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации  

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия  

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)  
(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	

						

						

						

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу):
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				

				

				
				
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления.
	Вид дохода	Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1.	Доход по основному месту работы		
2.	Доход от иной деятельности		
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5.	Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)		

			

18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации  

20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления

(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным

(если да, то сколько раз и когда)

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами  

(если да, то сколько раз и когда)

23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации  
(если да, то сколько раз и когда)

24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих

(если да, то каким именно)

Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)		

		

		
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)		

		
		
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению “		”		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(специальное звание (если имеется))
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Начальник  
(наименование территориального органа ФМС)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	М.П.