Приложение 9
к Административному регламенту
Образец
Выписка из реестра лицензий
Лицензия: серия		№		от						г.	

действительна до	“		”				г.	
Лицензируемый вид деятельности:  

Лицензиат:  
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица/ф.и.о. индивидуального

предпринимателя; данные документа, удостоверяющего его личность)
Адрес:  
(указывается адрес места нахождения юридического лица/местожительства –
для индивидуального предпринимателя)
Телефон  

ИНН		ОКПО		

Дата аннулирования “		”				г.	Причина		
	
Примечание:  

Лицензирующий орган  

Приостановление действия	Приказ №	Возобновление действия	Приказ №	

Производственные адреса	

	
(адреса территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемая деятельность)