Приложение 4
к Административному регламенту
Образец
Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется
производственная деятельность
Соискатель лицензии  
(организационно-правовая форма, наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
предполагает осуществлять деятельность по воспроизведению (изготовлению экземпляров) аудиовизуальных произведений и фонограмм в производственных помещениях по адресу:
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		
Телефон (включая код города)		, факс		
Производственные помещения используются соискателем на правах собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:

(наименование, № и дата документа, подтверждающего право на использование помещения)

(срок действия документа, подтверждающего право на использование помещения)

(наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ, подтверждающий право
на использование помещения)
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		
Телефон (включая код города)		, факс		
Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются 
(с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в соответствии с действующим законодательством)
Достоверность предоставленных сведений по состоянию на	“		”		200		г. 	
подтверждаю
					
(должность руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.