Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
Лицевая сторона
В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии,
на осуществление воспроизведения (изготовления экземпляров)
аудиовизуальных произведений и фонограмм на любых видах носителей
1. Лицензиат  
(полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2. ИНН													
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Серия			№										
Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя:		

(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
улица		, д.		корп.		

3. ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										

Оборотная сторона
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		
Телефон (включая код города)		, факс		
Сайт/эл. почта  

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		
Телефон (включая код города)		, факс		
6. Причина необходимости предоставления дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии  

“		”		200		г.	

			М.П.		
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)