Приложение 1
к Административному регламенту
Образец
Лицевая сторона
В соответствии со ст. 9 п. 1 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
 “О лицензировании отдельных видов деятельности” (в ред. от 02.07.2005 № 80-ФЗ) “Основанием отказа в предоставлении лицензии является наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации”	В Федеральную службу по надзору
в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление воспроизведения (изготовления экземпляров)
аудиовизуальных произведений и фонограмм на любых видах носителей
1. Соискатель лицензии  
(полностью организационно-правовая форма и наименование
для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2. ИНН													
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Серия			№										
Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя:		

(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
улица		, д.		корп.		

3. ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										

Оборотная сторона
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		
Телефон (включая код города)		, факс		
Сайт/эл. почта  

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
							
(индекс)	(республика, область, район)	

(город)
улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		
Телефон (включая код города)		, факс		

“		”		200		г.	

			М.П.		
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)