Приложение № 11
к Административному регламенту
Форма учетной карточки об изменении гражданства
(лицевая сторона)
Учетная карточка об изменении гражданства	Фото		
1. Фамилия, имя, отчество			
			
2. Прежние фамилия, имя, отчество (если изменялись)			
			
3. Пол		4. Дата рождения		5. Место рождения				
			
6. Дата и место			
регистрации на территории			
Российский Федерации			
и откуда прибыли			
для проживания в Российскую			
Федерацию, а также место проживания			
(место жительства) на территории			
Российской Федерации,			
имевшееся ранее			
7. Основание представления заявления (прием в гражданство Российской Федерации, восстановление 
в гражданстве Российской Федерации, выход из гражданства Российской Федерации) с указанием пункта, части и статьи международного договора или федерального закона, дата приема документов	
	
8. Регистрационный № дела		
9. Прохождение документов:	
А)	Б)	В)	Г)	
направление в территориальный орган ФСБ, дата, исходящий №	направление в ГИАЦ, ИЦ	направление в территориальный орган ФМС России, дата, исходящий №	направление в УВГ ФМС России, дата, исходящий №	
10. Дети или родители (опекуны, попечители, усыновители)	
			
	(Ф.И.О., число, месяц, год и место рождения, место и дата регистрации на территории Российской Федерации и откуда прибыли для проживания)		
	
11. Документ, удостоверяющий личность; иные документы (при их наличии)	
			
	(паспорт, разрешение на временное проживание, вид на жительство, серия, номер, кем и когда выдан
(к какому документу выдан, серия, номер, орган и дата выдачи))		

(оборотная сторона)
12. Гражданство в настоящее время	
			
	(если лицо без гражданства, указать, имел ли ранее иное гражданство, кроме бывшего СССР,
 и как его утратил)		
13. Решение, принятое по материалам	
			
	(Указ Президента Российской Федерации от ... № или решение от ... с указанием пункта, части и статьи		
			
	международного договора или федерального закона, по которым принято решение)		
14. Дата ознакомления лица с принятым решением		
15. Дата документирования	
			
	(вид документа (паспорт, свидетельство о рождении), серия и номер, дата и орган выдачи)		
16. Дата вынесения заключения об отмене решения	
			
	(полномочный орган, вынесший заключение, дата заключения
или указ Президента Российской Федерации, дата и №)		
17. Дата ознакомления лица с принятым решением		
18. Дата документирования		
			
	(вид документа (паспорт, отметка в свидетельстве о рождении, вид на жительство),
 серия и номер, дата и орган выдачи)		
Материалы дела переданы в архив 	
			
	(дата, инвентарный № или № архивного дела)		
Учетную карточку составил	Дата составления карточки	Должность, звание, Ф.И.О.	
			
Внесены изменения в пункты учетной карточки	Дата внесения изменений	Должность, звание, Ф.И.О.	
			
Прочие отметки:	
	
В случае приема документов от других членов семьи в данную графу вносятся сведения на других членов семьи.