Приложение № 7
к Административному регламенту

(наименование территориального органа ФМС России)
регистрационный номер		
Справка
о выходе из гражданства Российской Федерации
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с решением  

(указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
не является гражданином Российской Федерации с  
(дата принятия решения)
Начальник территориального
органа ФМС России
			
(специальное звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.