Приложение № 5
к Административному регламенту
		Начальнику структурного	
(наименование территориального органа ФМС России)		подразделения территориального органа ФМС России	
регистрационный номер				
Сообщаю, что решением  
(указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
принял(а) гражданство Российской Федерации/прекратил(а) гражданство Российской Федерации/заявление отклонено/ранее принятое решение отменено (ненужное зачеркнуть) на основании  		 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ

(указать пункт, часть, статью)
“О гражданстве Российской Федерации”/международного договора  		/.

Прошу  
(фамилия, инициалы)
ознакомить с принятым решением/вручить справку о прекращении гражданства Российской

Федерации/до	“		”		20		г. и оформить паспорт гражданина Российской	
Федерации/вид на жительство/в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Начальник территориального органа ФМС России
			
(специальное звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.	

	линия отрыва		
подлежит возврату после документирования
Я,  
(фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже заполняются разборчивым почерком)
с принятым решением ознакомлен/справку о выходе из гражданства Российской Федерации получил/
“		”		20		г.		
							(подпись)	

Выдан		серия		номер		
	(вид документа)					
Внесены изменения в		серия		номер		
	(вид документа)					

Дата выдачи	“		”		20		г.	

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника)		(подпись)