Приложение N 1. Перечень лекарственных средств которые заявитель готов производить

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении

лицензии

См. данную форму в MS-Word.

ПЕРЕЧЕНЬ

лекарственных средств, которые заявитель готов производить

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием

организационно-правовой формы)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(адрес места производства лекарственных средств, перечисленных

в приведенной таблице) <*>

┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│ N │Наименование лекарственного средства, │ Регистрационный │Нормативный│

│п/п │ лекарственная форма, дозировка │ номер │ документ │

├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│ 1 │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │

│ │ │ │ │

└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов

производить, составляется и подписывается отдельно для каждого места

производства лекарственных средств (для каждого территориально

обособленного подразделения и объекта).

"__" ____________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя ___________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.