Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 18.03.2008 № 1870-Пр/08
Регистрационный номер		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			

Штамп организации-заявителя	в Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
№		, выданного		
	(регистрационный)		(наименование лицензирующего органа)	

на срок с		по		
в связи с:
	реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
		
	изменением наименования юридического лица	
		
	изменением места нахождения юридического лица	
		
	изменением адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом	
		
	реорганизацией юридических лиц в форме слияния
(нужное указать)	
		
Организация-заявитель
№ п/п		Сведения о лицензиате	Сведения об организации- заявителе, подтверждающие произошедшие изменения	
1	2	3	4	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование *			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)	1.		1.		
		2.		2.		
6	Почтовый адрес лицензиата 
(с указанием почтового индекса)			
7	Основной государственный регистрационный номер			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			

1	2	3	4	
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции 
(с указанием почтового индекса)			
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты		
в лице  	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  	,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель
организации-заявителя		
								(Ф.И.О., подпись)	
М.П.