Приложение № 1
к заявлению о продлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
лекарственных средств, которые заявитель готов производить

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

с указанием организационно-правовой формы)

(место нахождения юридического лица)

(адрес места производства лекарственных средств,

перечисленных в приведенной таблице)*
№ п/п	Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка	Регистрационный номер	Нормативный документ	
1				
2				
3				

“		”		200		г.	Руководитель
организации-заявителя		
								(Ф.И.О., подпись)	
М.П.