Приложение № 12
к Приказу Росздравнадзора
от 18.03.2008 № 1870-Пр/08

(сокращенное наименование юридического лица 

в соответствии с документами о государственной регистрации)

(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от		№		
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает об отказе в продлении срока действия лицензии в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств,

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
юридический адрес  

ИНН  	

ОГРН  	

адрес места осуществления деятельности:  

Основание отказа (ст. 8, ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”):
– представление лицензиатом неполных или недостоверных сведений:

(указать причины отказа)
Выписка верна
Заместитель руководителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Ф.И.О. исполнителя		
тел.