Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 18.03.2008 № 1870-Пр/08
Регистрационный номер		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			

Штамп организации-заявителя	в Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности 
по производству лекарственных средств
Организация-заявитель
№ п/п		Сведения о заявителе	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон	1.		
		2.		
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)		
7	Основной государственный регистрационный номер		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
9	Идентификационный номер налогоплательщика		
10	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)		
12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты		
в лице  	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании		, просит	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
предоставить лицензию на производство лекарственных средств, с указанием лекарственных форм (Приложение № 1).
Достоверность представленных документов подтверждаю **. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
“		”		200		г.	Руководитель
организации-заявителя		
								(Ф.И.О., подпись)	
М.П.