Приложение 5
к Правилам разработки и применения
графиков аварийного ограничения режима
потребления электрической энергии и использования противоаварийной автоматики
(форма)
АКТ
согласования технологической и аварийной брони 
электроснабжения потребителя электрической энергии (мощности)
Утверждаю
Руководитель потребителя электрической энергии		Руководитель энергоснабжающей (сетевой) организации	

“		”		г.	
Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1	Наименование и местонахождение организации, адрес места расположения энергопринимающих устройств потребителя		
2	Номер и дата заключения договора		
3	Принадлежность к отрасли		
4	Наименование линий электропередачи, питающих потребителя		
5	Фамилия, Имя, Отчество и телефоны:		
	руководителя организации		
	технического руководителя (главного инженера) организации		
	ответственного за электрохозяйство		
	дежурного работника		
	дежурного по подстанции		
6	Сменность работы потребителя (фактическая)		
7	Нагрузка, тыс. кВт:		
	по замеру в зимний период		
	по замеру в летний период		
8	Суточное электропотребление, тыс. кВт·ч:		
	по замеру в зимний период		
	по замеру в летний период		
9	Потребление электрической энергии (мощности) в нерабочие (праздничные) дни, тыс. кВт·ч:		
	в зимний период		
	в летний период		
10	Нагрузка аварийной брони электроснабжения, тыс. кВт		
	в зимний период		
	в летний период		
10.1	Нагрузка электроприемников, имеющих аварийную броню электроснабжения, не участвующая в работе потребителя в нормальном режиме, тыс. кВт		
11	Нагрузка электроприемников, имеющих технологическую броню электроснабжения, тыс. кВт:		
	зимний период		
	летний период		
12	Наличие средств дистанционного управления		

Раздел II. ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ
Часть I. Таблица
№ п/п	Наименование (номер) питающего центра энергоснабжающей (сетевой) организации и других источников электроснабжения	Наименование (номер) питающей линии энергоснабжающей (сетевой) организации и других источников электроснабжения	Нагрузка линии в нормальном режиме работы, кВт	Аварийная броня 
электроснабжения	Технологическая броня 
электроснабжения	
				перечень электроприемников, обеспечивающих безопасное для жизни и здоровья людей и окружающей среды состояние предприятия с полностью остановленным технологическим процессом	нагрузка, кВт	линии, на которые может быть переключена нагрузка, и средства переключения (устройства автоматического включения резерва или вручную)	перечень электроприемников, обеспечивающих завершение технологического процесса	нагрузка, кВт	время завершения технологического процесса, час.	допустимое время перерыва электроснабжения электроустановки, 
час.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Часть 2.
1. При возникновении или угрозе возникновения аварийных электроэнергетических режимов могут быть немедленно отключены с питающих центров энергоснабжающей организации:
питающие линии №		
2. Питающие линии №		могут быть отключены на время, указанное	
в графе 11.
3. Питающие линии №		могут быть отключены по истечении времени,	
указанного в графе 10.
4. По требованию энергоснабжающей (сетевой) организации потребитель немедленно 

отключает		кВт из		точек.	
5. При отключении питающих линий при возникновении или угрозе возникновения аварийного электроэнергетического режима переключение отключенной нагрузки на оставшиеся в работе линии производится потребителем с разрешения энергоснабжающей организации;
6. Использование имеющихся в работе устройств автоматического включения резерва:

разрешено		; запрещено