Приложение 1
к административному регламенту Россвязьохранкультуры
по исполнению государственной функции
“Выдача разрешений на распространение
продукции зарубежных периодических печатных изданий
на территории Российской Федерации”
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ, 
СВЯЗИ И ОХРАНЫ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
Рег. №		
“		”		200		г.	
(заполняется Россвязьохранкультурой)	
Заявление
о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя и отчество физического лица)
является учредителем  

(вид и название издания)
издаваемого на		языке, просит разрешить	
распространение указанного издания на территории Российской Федерации.
Место нахождения/постоянное место жительства учредителя:

Почтовый адрес учредителя (если он отличается от места нахождения/постоянного места жительства):

Контактные телефоны учредителя за границей  

Контактные телефоны учредителя в России  

Банковский счет учредителя  

Распространителем (распространителями) издания на территории Российской Федерации будет (будут)

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы 
или фамилия, имя и отчество физического лица)
Место нахождения/постоянное место жительства распространителя:

Почтовый адрес распространителя (если он отличается от места нахождения/постоянного места жительства):

Контактные телефоны распространителя  

Банковский счет распространителя  

Заявитель обязуется соблюдать законодательство Российской Федерации.
Приложение:
1) заявление распространителя издания;
2) легализованная (апостилированная) копия свидетельства о государственной регистрации издания в стране его происхождения или иного аналогичного документа с приложением его перевода на русский язык, заверенного в установленном порядке;
3) экземпляр издания  
(название издания, номер и год выпуска)
Учредитель			
		(подпись)	
М.П.