Приложение 5
(справочное)
Образец морской медико-санитарной декларации
Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые прибывают из иностранных портов.
Представлена в порту		Дата		
Название морского судна или судна внутреннего плавания		
№ регистрации/№ ИМО		прибывшего из		
направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна)  

Фамилия капитана  

Брутто регистровый тоннаж (судна)  

Тоннаж (судна внутреннего плавания)  

Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/

свидетельство о санитарном контроле? да		нет		
выдано		дата		
Требуется ли повторная инспекция? да		нет		
Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную территорию,

определенную ВОЗ? да		нет		
Порт и дата посещения  

Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами отправления или в течение последних тридцати дней в зависимости от того, какой период короче:

По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в течение последних тридцати дней в зависимости от того, какой период короче, включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):
(1) Фамилия		посадка в: (1)		(2)		(3)		
(2) Фамилия		посадка в: (1)		(2)		(3)		
(3) Фамилия		посадка в: (1)		(2)		(3)		
Число членов экипажа на борту  

Число пассажиров на борту  

Вопросы, касающиеся здоровья
(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?
да		нет		Если да, кажите подробные данные в прилагаемом дополнении.	
Общее число умерших  

(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай заболевания 

с подозрением на инфекцию необычного характера? да		нет		Если да,	
укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше обычного/

ожидаемого? да		нет		
Сколько больных?
(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да		нет		
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(5) Была ли проведена консультация с врачом? да		нет		Если да, укажите	
подробные данные медицинского лечения или рекомендации в прилагаемом дополнении.
(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению

или распространению болезни? да		нет		Если да, укажите подробные	
данные в прилагаемом дополнении.
(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры (например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)?
да		нет		Если да, укажите тип, место и дату		
(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да		нет		
Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)?  

(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да		нет		
Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:
(а) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (I) изнеможением; (II) помутнением сознания;
(III) опухолью желез; (IV) желтухой; (V) кашлем или одышкой; (VI) необычным кровотечением или
(VII) параличом;
(b) с лихорадкой или без нее: (I) сильная сыпь на коже или нарывы; (II) сильная рвота (кроме морской болезни); (III) сильная диарея; или (IV) повторяющиеся судороги.
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.
Подпись		
	(капитан)	
Подпись		
	(судовой врач (если таковой имеется))	
Дата		

Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации
Фамилия	Класс или ранг	Возраст	Пол	Гражданство	Порт и дата посадки на судно	Характер болезни	Дата появления симптомов	Сообщено ли врачу в порту	Исход болезни	Лекарственные средства, которые были даны	Примечания	

												

												

												

Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или погребен в море.