Приложение № 5 к Порядку (п. 22)
Протокол
передачи ведомственного знака отличия 
Министерства обороны Российской Федерации 
и удостоверения к нему семье умершего награжденного
“		”		20		г. №		мною,		

	,	
(должность, воинское звание, фамилия и инициалы передавшего ведомственный знак отличия)		

переданы		№		
	(наименование ведомственного знака отличия)			
и удостоверение к ведомственному знаку отличия умершего 

	,	
(фамилия, имя, отчество награжденного)		
награжденного приказом Министра обороны Российской Федерации 

от “		”		20		г. 	№		,	

(кому (степень родства, фамилия, имя, отчество, место жительства лица,

принявшего ведомственный знак отличия и удостоверение к нему))

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.