Приложение № 3 к Порядку (п. 15)
Протокол
вручения ведомственных знаков отличия
Министерства обороны Российской Федерации
			
(место вручения)		(дата вручения)	
Согласно приказу Министра обороны Российской Федерации 

от “		”		20		г. №		мною,		
	,	
(должность, воинское звание, фамилия и инициалы вручающего ведомственные знаки отличия)		
вручены ведомственные знаки отличия награжденным:

(наименование ведомственного знака отличия)
	-		;	
(фамилия, имя, отчество)		(должность или воинское звание, личный номер (для военнослужащих))		

(наименование ведомственного знака отличия)
	-		;	
(фамилия, имя, отчество)		(должность или воинское звание, личный номер (для военнослужащих))		

Всего по данному протоколу вручено:
	и удостоверений к ним	-		шт;	
(наименование ведомственного знака отличия)			(количество)		
	и удостоверений к ним	-		шт.	
(наименование ведомственного знака отличия)			(количество)		

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
Примечания: 1. Перечисление лиц производится в алфавитном порядке.
2. В протоколе вручения медалей “За боевые отличия” указываются номера наград.