Приложение № 1 к Порядку (п. 3)
Представление
к награждению ведомственным знаком отличия
Министерства обороны Российской Федерации

(вид Вооруженных Сил, военный округ, флот, род войск Вооруженных Сил, главное (центральное) управление)

(наименование ведомственного знака отличия)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Воинское звание		Личный номер		
	(для военнослужащих)		(для военнослужащих)	
3. Должность, место службы  
(по действительному открытому наименованию воинской части, учреждения)

4. Пол		5. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
6. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
7. Какими государственными наградами и ведомственными знаками отличия награжден(а) и год награждения		

8. Домашний адрес  

9. Выслуга лет (трудовой стаж)  
(календарных лет, месяцев)
10. Контракт о прохождении военной службы (службы) заключен		
	(даты начала и окончания срока контракта)	
11. Характеристика с указанием отличий (заслуг) представляемого к награждению

Оборотная сторона
Кандидатура  

рассмотрена на аттестационной комиссии (офицерском собрании, собрании трудового 

коллектива, профсоюзном собрании) воинской части (протокол №		
от “		”		20		г.)	

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	

Данные пунктов 1 – 9 соответствуют данным документов персонального 
учета личного состава		Приказом		
		от “		”		20    		г. №		
		награжден(а)	
			
(должность, воинское звание)			
				(наименование ведомственного знака отличия)	
(подпись)		(инициал имени и фамилия)			
М.П.