Приложение N 5. Протокол передачи ведомственного знака отличия Министерства обороны Российской Федерации и удостоверения к нему семье погибшего (умершего)

Приложение N 5

к Порядку (п. 22)

См. данную форму в MS-Word.

Протокол

передачи ведомственного знака отличия

Министерства обороны Российской Федерации

и удостоверения к нему семье умершего награжденного

"__" __________ 20__ г. N _____ мною, _________________________________

__________________________________________________________________________,

(должность, воинское звание, фамилия и инициалы передавшего ведомственный

знак отличия)

переданы ___________________________________________________________ N ____

(наименование ведомственного знака отличия)

и удостоверение к ведомственному знаку отличия умершего

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество награжденного)

награжденного приказом Министра обороны Российской Федерации от

"__" __________ 20__ г. N _____,

___________________________________________________________________________

кому (степень родства, фамилия, имя, отчество, место жительства

___________________________________________________________________________

лица, принявшего ведомственный знак отличия и удостоверение к нему)

___________________________________________________________________________

(должность)

______________________ ____________________ ___________________________

(воинское звание) (подпись) (инициал имени и фамилия)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.